PTC CLINIC
Informace pro odborníky

Protonová radioterapie karcinomu prsu v praxi – zvážení indikace protonové radioterapie u pacientek s karcinomem prsu

• pacientky s levostranným karcinomem prsu, po předchozí kardiotoxické léčbě – chemoterapie, biologická léčba (antracyklíny, trastuzumab)
• pacientky s přidruženým kardiálním onemocněním jako jsou insuficience chlopně, ICHS, arytmie aj., protože dávkové limity pro tyto pacientky by měly být nižší
• při indikaci k ozařování vnitřních mamárních uzlin
• pacientky po předchozí radioterapii druhostranného prsu, kde nutno zohlednit možné ozáření mediální části hrudníku a ozařování tomuto přizpůsobit
• bilaterální ozařování prsů, které představuje velký ozařovaný objem a riziko zatížení kritických tkání je zde velmi vysoké
• pacientky s genetickým syndromem predisponující k zvýšené toxicitě během ozařování

Obrázek č. 1: Příklad fotonového plánu vytvořeného pomocí techniky 3D CRT a protonového plánu vytvořeného pomocí techniky IMPT. Zde je zřejmé, že protonový plán je mnohem šetřivější než fotonový, zejména z pohledu maximální dávky na srdce a rovněž dávky na plíce. Určitou dávku obdrží i kontralaterální prs, což přináší určité riziko sekundárních malignit.

PTC spolupracuje s mnoha pracovišti radiační onkologie v České republice a na Slovensku. Pacientky, které nesplňují doporučované limity dle doporučení DEGRO skupiny, jsou odeslány k protonové radioterapii.

Německá skupina DEGRO (Deutsche Gesellschaft Für Radioonkologie) shrnula doporučení ke stanovení constraints, tj. doporučených dávkových limitů pro srdce a jeho podstruktury při ozařování karcinomu prsu, (tab. 1). Připomínají, že je na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, zda dělat kompromisy mezi pokrytím cílového objemu a zatížením srdce. Lékař by měl zvážit riziko případné recidivy proti toxicitě léčby. Při vyhodnocování ozařovacího plánu se sleduje střední dávka na srdce (Dmean), doporučený limit je <  2,5 Gy. Navyšováním střední dávky na srdce dochází k lineárnímu vzestupu rizika ischemie srdce (1 Gy= 7,4 %)5). Neméně významná je střední dávka na levou sestupnou koronární arterii (left anterior descendens arteria, LAD). Při jejím ozařování stoupá riziko stenózy tepny a následně riziko ischemie srdečního svalu. Doporučená střední dávka na levou komoru je < 3 Gy. Na našem pracovišti jsou všechny srdeční parametry u všech ozařovaných nemocných sledovány a dodržovány (tab. 2).

Fontanila a kol.¹⁾ publikovali v roce 2012, že může být pokrytí cílového objemu u fotonové radioterapii obtížné při nutnosti ozářit vnitřní mamární uzliny. Autoři retrospektivně analyzovali pokrytí hrudní stěny, uzlinových oblastí (axilární I, II, III, nadklíčkové a vnitřní mamární uzliny) pro reálně provedené plány. Všechny plány byly konturovány dle RTOG doporučení. Požadovanou dávkou bylo pokryto 74% objemu u hrudní stěny, 80% objemu u vnitřních mamárních uzlin, porytí axilárních a nadklíčkových uzlin bylo velmi dobré. Přes tyto kompromisy byl objem srdce ozářený více než 10 Gy u levostranných tumorů prsu 11% a u pravostranných tumorů 6%. Objem plic ozářený dávkou 20 Gy (V20) ipsilaterální plíce představoval u levostranných karcinomů prsu 28 % a u pravostranných karcinomů prsu až 34%. Výsledky prokazují poměrně vysokou radiační zátěž. Při použití protonové radioterapie nutnost kompromisů a zbytečná radiační zátěž zdravých tkání odpadá.

Tab. č. 1: Doporučené limity pro srdce a jeho podstruktury dle Deutsche Gesellschaft Für Radioonkologie (DEGRO)

Tab. č. 2: Průměrné dávky na kritické orgány při protonové radioterapii

1) Fontanilla HP, Woodward WA, Lindberg ME, et al. Current clinical coverage of Radiation Therapy Oncology Group-defined target volumes for postmastectomy radiation therapy. Pract Radiat Oncol. 2012; 2(3): 201–209.