Protonová radioterapie karcinomu plic v Proton Therapy Center Czech (PTC) využívá techniku pencil beam scanning (PBS) s modulovanou intenzitou protonového svazku (IMPT). Díky fyzikálním vlastnostem protonového záření umožňuje dosáhnout vysoce konformní dávkové distribuce v cílovém objemu při současném omezení ozáření okolních zdravých tkání.
Zásadní význam má zejména redukce dávkové zátěže zdravého plicního parenchymu, srdce, koronárních tepen, jícnu, míchy a dalších struktur mediastina.
Cílový objem zahrnuje primární nádor, případně nádorové lůžko, a klinicky postižené lymfatické uzliny. U pooperační radioterapie je rozsah cílového objemu stanoven podle charakteru chirurgického výkonu, stavu resekčních okrajů a rozsahu původního onemocnění.
Plánování vychází z individuálního posouzení anatomických poměrů, rozsahu onemocnění, respiračního pohybu a dávkových limitů orgánů v riziku (OAR). Vzhledem k citlivosti protonového svazku na změny anatomie a hustoty tkání je nezbytné zajistit dostatečnou robustnost ozařovacího plánu a reprodukovatelnost podmínek při jednotlivých frakcích.
Pohyb nádoru a okolních anatomických struktur během dýchání představuje jeden z hlavních faktorů ovlivňujících přesnost radioterapie nádorů plic.
V PTC využíváme techniku řízeného hlubokého nádechu (Deep Inspiration Breath Hold, DIBH), která umožňuje omezit respirační pohyb během aplikace záření a zajistit reprodukovatelnou polohu cílového objemu.
Respirační pohyb je kontrolován pomocí systému Dyn’R, který využívá spirometrické sledování dechového cyklu. Pacient prostřednictvím vizuální zpětné vazby kontroluje dosažení a udržení požadované úrovně nádechu.
Kombinace techniky DIBH a protonové radioterapie umožňuje přesnější ozáření cílového objemu a omezení dávkové zátěže zdravé plicní tkáně, srdce, velkých cév a dalších orgánů mediastina.
Použití techniky DIBH je podmíněno schopností pacienta spolupracovat a reprodukovat požadovanou úroveň nádechu.
Frakcionační režim protonové radioterapie je stanoven individuálně podle histologického typu nádoru, stadia onemocnění, velikosti a lokalizace cílového objemu, dávkových limitů okolních orgánů a případné kombinace se systémovou léčbou.
U vybraných pacientů s lokalizovaným onemocněním lze využít hypofrakcionované režimy, včetně stereotaktické radioterapie. U lokálně pokročilého onemocnění a při kombinaci radioterapie s chemoterapií se nejčastěji využívá konvenční frakcionace.
Tabulka č. 1: Přehled frakcionačních režimů protonové radioterapie v PTC
| Klinická indikace | Počet frakcí | Předpokládaná délka léčby (týdny) |
| Lokalizované nádory – hypofrakcionace | 6 | 2 (obden) |
| Lokalizované nádory – hypofrakcionace | 10 | 2 |
| Vybrané indikace | 25 | 5 |
| Lokálně pokročilý NSCLC při konkomitantní chemoradioterapii | 35 | 7 |
| Thymom a thymický karcinom | 30 | 6 |
| Thymom a thymický karcinom – vybrané případy | 33 – 35 | 7 |
Volba konkrétního frakcionačního režimu závisí na rozsahu a lokalizaci onemocnění, předchozí léčbě a možnosti bezpečného dodržení dávkových limitů orgánů v riziku. Při konkomitantní chemoradioterapii je nutné zohlednit také návaznost ozařování na systémovou léčbu.
Hlavní výhodou protonové radioterapie je možnost omezení dávky záření mimo cílový objem, zejména v oblasti nízkých a středních dávek.
Obrázek 1. Srovnání dávkové distribuce při fotonové a protonové radioterapii karcinomu plic
fotonová IMRT radioterapie
protonová IMPT radioterapie
Ilustrativní srovnání ozařovacích plánů. Protonový plán umožňuje v uvedeném případě snížit dávkovou zátěž okolních zdravých tkání při zachování předepsané dávky v cílovém objemu.
střední dávku na zdravou plicní tkáň a objem plic vystavený nízkým a středním dávkám záření,
dávkovou zátěž srdce a jeho podstruktur,
dávku na jícen a další orgány mediastina,
integrální dávku záření na zdravé tkáně.
Tabulka 2. Srovnání dávkové zátěže vybraných orgánů při fotonové a protonové radioterapii
| Parametr | Fotony (3D RT) | Protony (IMPT) |
| Dávka do cílového objemu | 74 Gy (100%) | 74 Gy (100%) |
| Plíce – Dmean | 19,7 Gy (26%) | 8,8 Gy (11,8%) |
| Mícha – Dmax | 53 Gy (71%) | 8,1 Gy (10,9%) |
Ilustrativní dosimetrické srovnání, hodnoty představují konkrétní plánovací příklad a nelze je zobecňovat na všechny pacienty.
Tyto dosimetrické výhody jsou významné zejména u rozsáhlejších cílových objemů, centrálně lokalizovaných nádorů a pacientů s přidruženými kardiopulmonálními onemocněními.
Nižší dávková zátěž zdravých tkání může přispět k omezení akutní i pozdní toxicity léčby. Rozsah klinického přínosu však závisí na konkrétní indikaci, anatomických poměrech a dalších faktorech.
Protonová radioterapie umožňuje realizovat radikální ozařovací režimy také u pacientů, u nichž by fotonová radioterapie vedla k obtížně akceptovatelné dávkové zátěži okolních orgánů.
Zvláštní význam může mít u lokálně pokročilého NSCLC s rozsáhlým mediastinálním postižením, u pacientů s omezenou plicní rezervou a při opakovaném ozařování hrudníku.
Při plánování kombinované léčby je důležité zohlednit také možný vliv radioterapie na hematologickou a imunitní toxicitu. Snížení dávkové zátěže cirkulujících lymfocytů a krvetvorných tkání představuje jeden z potenciálních přínosů protonové radioterapie v kontextu následné imunoterapie.
Volba protonové radioterapie vychází z individuálního multidisciplinárního posouzení a zhodnocení očekávaného dosimetrického a klinického přínosu.
Kniha k zakoupení prostřednictvím odkazu níže.
