PTC CLINIC
Informace pro odborníky

Indikace protonové radioterapie karcinomu prsu

V Nizozemsku mají propracovaný systém indikace k protonové radioterapii. Není založen pouze na parametrech konkrétního plánu, ale je stanoveno individuálně tzv. absolutní zvýšení rizika pro každou pacientku. Základní kardiovaskulární riziko bez radioterapie je určeno na základě národní statistiky, která bere v úvahu věk, pohlaví a přítomnost kardiovaskulárních rizikových faktorů. Riziko plynoucí z ozáření je modelováno na základě práce Darbyho a kol.¹⁾, kdy za každý Gray střední dávky na srdce roste riziko o 7,4%. Limit je pak stanoven odečtením individuálního rizika z radioterapie od základního kardiovaskulárního rizika. Pokud je 2% a vyšší, je vypracován srovnávací protonový plán. Pacientka je odeslána k protonovému ozáření, pokud je rozdíl rizika mezi protonovým a fotonovým plánem 2% a vyšší.

V České republice zatím takové přesné doporučení nemáme. Dozimetrická data však ukazují, že určitá podskupina žen s karcinomem prsu bude profitovat z protonové radioterapie. Můžeme tedy definovat podskupinu nemocných, které budou mít největší prospěch z  protonové terapie.

Jsou to dále uvedené skupiny:

• Jednoznačně vhodné jsou pacientky s levostranným karcinomem prsu, u  kterých by fotonová radioterapie vedla k  vysoké zátěži kritických orgánů (srdce Dmean  >  2,5 Gy, levá sestupní koronární arterie Dmean > 10 Gy) a předpokládáme u nich delší dobu přežití.
• Nejvíce ohrožené jsou nemocné po předchozí kardiotoxické léčbě – chemoterapii, biologické léčbě (antracykliny, trastuzumab) včetně pacientek léčených pembrolizumabem z  důvodu obávané lymfopenie u triple-negativního karcinomu prsu.
• Další skupinou jsou pacientky s preexistujícím kardiálním onemocněním, u kterých nelze aplikovat stejné dávkové limity na srdce jako u zdravé populace.
• Indikované jsou pacientky, u kterých je v plánu ozařování většího objemu, jako jsou bilaterální karcinomy prsu či ozařování lokoregionální, včetně  ozařování vnitřních mamárních uzlin. Protonová radioterapie zde nemusí volit kompromis mezi pokrytím cílového objemu a redukcí toxicity kritických orgánů.
• Dalším faktorem mluvícím ve prospěch protonové radioterapie je stav po předchozí radioterapii v oblasti hrudníku, včetně předchozí radioterapie druhostranného prsu či nevhodný anatomický tvar hrudníku (pectus excavatum, srdce naléhající na hrudní stěnu apod.).
• Poslední skupinou jsou ženy se zjištěným genetickým syndromem predisponujícím pacientku buď k vyššímu riziku vzniku tumoru, nebo zvýšené toxicitě při ozařování (např. BRCA mutace).

1) Darby SC, Ewertz M, Mcgale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013; 368(11): 987–998.