Adjuvantní radioterapie je nedílnou součástí léčby nemetastatického karcinomu prsu a její úloha je nezastupitelná. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním žen a podíl nepokročilých onemocnění stoupá, podstupuje tuto léčbu vysoký počet pacientek, a to téměř 65 % 1). Adjuvantní radioterapie je indikována po předchozím chirurgickém zákroku a to parciálním nebo totálním, s odstraněním nebo bez odstranění spádových lymfatických uzlin (biopsie sentinelové uzliny nebo axilární disekce).
Cílovým objemem je prs po parciální nebo hrudní stěna po totální mastektomii. Ozařování spádových uzlin představuje uzliny axilární (etáž I., II., III.), nadklíčkové, podklíčkové uzliny a vnitřní mamární uzliny.
Pro moderní technologie fotonové terapie jako IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy, radioterapie s modulovanou intenzitou terapie) nebo VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) může být provedení ozáření celé spádové oblasti včetně vnitřních mamárních uzlin složitým kompromisem mezi ideálním pokrytím cílového objemu a dodrženou dávkou na zdravé, tedy kritické orgány. Při nedodržení požadované dávky na cílový objem může dojít k nežádoucí recidivě nemoci, naopak při navyšování dávky na zdravé tkáně se zvyšuje riziko sekundárních malignit či nežádoucí lymfopenie.
Při ozařování pomocí protonového skenovaného svazku lze dosáhnout výrazně nižší dávkové zátěže zejména na srdce, věnčité tepny, plíce a protilehlý zdravý prs. Tato výhoda je výraznější u levostranného postižení prsu, hrudní stěny či lymfatických uzlin. Její výhoda je jednoznačná při nutnosti ozařování uzlin v parasternální oblasti (tzv. vnitřní mamární uzliny). Použití protonové terapie u karcinomu prsu umožňuje výborné pokrytí cílového objemu i při zahrnutí vnitřních mamárních uzlin do ozařovacího objemu při bezpečném dodržení dávek na zdravé orgány. Kompromis mezi pokrytím ozařovaného objemu a redukcí dávky na zdravé tkáně u protonové terapie odpadá.
Základními pohyby při radioterapii karcinomu prsu jsou pohyby v souvislosti s dýcháním. Pokud je zastavíme technikou řízeného dýchání, tzv. PTC technika (obr. 1), cílový objem, tedy prs/hrudní stěna či spádové uzliny se během ozařování většinou nemění. Existuje několik situací, kdy může dojít ke změně v ozařovacím objemu i před nebo během ozařování. Příkladem je pooperační serom či hematom, který může progredovat nebo regredovat. Pokud serom pacientka v ozařovaném prsu má, je nutno nález pravidelně kontrolovat na CT, obyčejně 1x týdně. Nález se vyhodnocuje s vstupním plánovacím CT. V případě neakceptovatelných změn je nutno provést přeplánování ozařovacího objemu. Obdobná situace nastává i v případě progrese edému ozařované oblasti s nutností replanu. Dalším příkladem je změna váhy pacientky, většinou po předchozí chemoterapii, rozdíl může být jenom -/+ 2kg. Daná změna je rozpoznána při detekci povrchu těla pacientky pomocí dvou stereoskopických kamer. I v tomto případě je nutné přeplánování, protože by mohlo dojít k poddávkování cílového objemu nebo nežádoucímu navýšení dávky na okolní zdravé tkáně.
Akutní kožní toxicita vyššího gradu je poměrně často reportovaným parametrem v protonových studiích. Vzhledem k absenci build-up efektu při protonové radioterapii, je nutné v procesu plánování zahrnout i kůži jako kritický orgán a dávku tak v procesu plánováni optimalizovat. Kůži zakreslujeme i na našem pracovišti, obvykle je to struktura 5mm pod povrchem cílového plánovacího objemu. Optimalizací dávky na kůži jako orgán se zabrání akutní toxicitě vyššího gradu, která by s odstupem času mohla vést k nežádoucí poradiační fibróze.
Protonová radioterapie u karcinomu prsu je metoda velmi přesná, ale technicky náročná. Vyžaduje nejen pečlivou přípravu plánu, ale i precizní každodenní provedení.
Z tohoto důvodu je nutné v průběhu terapie provádět kontrolní CT vyšetření a sledovat poziční a objemové změny v oblasti ozařovaného objemu oproti plánovacímu CT vyšetření. V případě výraznějších změn je nutno přistoupit k přeplánování. Kožní toxicita popisovaná v některých dřívějších pracích je důsledkem použití starší techniky pasivního rozptylu. PBS umožňuje výrazně lepší redukci dávek na povrchu a při plánování lze redukovat dávku na povrchu těla. Je třeba mít na mysli, že pro 3D CRT je oblast povrchu vždy poddávkována v důsledku „built up“ efektu a toto poddávkování je třeba kopírovat i pro protonovou radioterapii, pokud mají být kosmetické výsledky srovnatelné nebo lepší. Jenom tak lze zajistit přesné a šetrné ozařování pro pacientky s karcinomem prsu.
Technika řízeného dýchání
Dechová křivka zobrazovaná při hlubokém nádechu
1) Arnold M, Morgan E, Rumgay H, et al. Current and future burden of breast cancer: Global statistics for 2020 and 2040. Breast 2022; 66: 15–23.
Kniha k zakoupení prostřednictvím odkazu níže.
