PTC CLINIC
Informace pro odborníky

Karcinom anu – léčebná strategie

Konkomitantní chemoradioterapie je standardní modalita léčby karcinomu anu. Onemocnění má vysokou kurabilitu, díky kombinaci rozsáhlého ozařovaného objemu, konkomitantní chemoterapie a celkové dávky záření. Riziko časných i pozdních nežádoucích účinků je ale vysoké.  U více než třetiny nemocných se vyvíjí akutní toxicita 3. nebo 4. stupně.

V současné době jsou nemocní s karcinomem anu léčeni technikou IMRT. Nevýhodou této techniky nadále zůstává vysoké zatížení kůže a podkoží, močového měchýře, rektosigmoidea a kliček tenkého střeva. Další nevýhodou je vysoká integrální dávka záření aplikovaná při použití této techniky. Důsledkem je vysoká míra akutní toxicity léčby, zejména akutní kožní reakce, akutní gastrointestinální a genitourinární toxicita, vlivem konkomitantní chemoterapie i toxicita hematologická. Pozdní nežádoucí efekty souvisí převážně s fibrotizací perianální oblasti, třísla a dalších přilehlých tkání. Spočívá v dysfunkci dna pánevního a svěračů, vaginálních stenózách, deformaci a dysfunkci zevních genitálií a obstrukci v tříselné oblasti.

Indikace protonové radioterapie dle protokolů PTC jsou

• Invazivní spinocelulární ca anu,
• Invazivní spinocelulární ca anu po excizní biopsii (neradikálním výkonu).

Použití protonové terapie v léčbě nádorů anu

Léčba nádorů anu se v protonových centrech ve světě postupně zavádí. Důvodem je možnost redukovat integrální dávku v celé pánevní oblasti, tzn. zatížení kůže, podkoží, močového měchýře, genitálií, rektosigmatu a tenkého střeva zářením. Dozimetrické studie byly publikovány. Možnost redukce toxicity je významná a to zvláště v konstelaci kdy toxicita je dlouhodobý limitující problém a kdy vývoj technik fotonové radioterapie IMRT přinesl ve srovnání s předchozími technikami 3 DCRT jen malý posun a v některých případech dokonce i zvýšení integrálních dávek.

Taktika léčby zářením

U nádorů anu ozařujeme 2 objemy technikou SIB (simultánního integrovaného boostu) na 2 dávkových úrovních:

• Objem elektivně ozařovaných spádových lymfatik skupin: Perirektální, presakrální, zevní, vnitřní a společné ilické, inguinální.  Tento objem spádových lymfatik vytváří rozsáhlou konkavitu centrální pánve.
• Objem primárního nádoru s lemem a objem makroskopicky patrného postižení lymfatických lymfatických uzlin s lemem.

Nároky na dávkové rozložení u dané techniky a geometrická konstelace lze ideálně řešit při dozimetrii protonového záření. Umožňuje se významná redukce dávek na kritické pánevní struktury. Jedná se zejména o redukci dávek na:

• Močový měchýř
• Tenké střevo
• Kůži a podkoží
• Vaginu
• Bulbus penis
• Kostní dřeň pánve

Obrázek č. 1: Příklad ozařovacího plánu a dávkové distribuce v pánvi při protonovém a fotonovém ozařování.  Je zřejmé, že na zdravou tkáň je při protonové radioterapii aplikována významně nižší nebo nulová dávka. 

Tabulka č. 1  Specifikace dávek na jednotlivé struktury/orgány

Protonová radioterapie jednoznačně dosahuje u požadovaných dávek a ozařovaných objemů signifikantní výhodu na průměrných orgánových dávkách a v dávkách na určené kvantily podle požadovaných dose constraintů. Orgánové dávky lze snižovat na méně než polovinu. (Dávková maxima v orgánech jsou daná obvyklým zahrnutím části orgánu od ozařovaného objemu, což je v případě střeva jev kompenzovaný jeho proměnnou polohou). Dozimetrické výsledky, výhody

Klinická manifestace výhod protonové terapie

U nemocných léčených v PTC Praha pozorujeme následující výhody ve srovnání s vlastními zkušenostmi u fotonového ozařování:

• Protonová radioterapie probíhá ambulantně.
• Je možné aplikovat standardní konkomitantní chemoterapii CDDP+FU v ambulantním režimu.
• Hematologická toxicita byla ojedinělá, zřejmě daná geneticky založenou intolerancí 5-FU.
• Rozsah slizničních a kožních reakcí je menší, ostře ohraničený.
• Není třeba opiátové analgézie.
• Akutní nežádoucí efekty jsou plně reverzibilní.
• Typické chronické nežádoucí efekty se zatím nerozvinuly.
• Podle očekávání zatím byla vždy dosažena kompletní regrese.

Výhody protonové radioterapie proti konvenční fotonové

• Při srovnání konvenční a protonové RT je jasný profit ve snížení zátěže zdravých tkání a dodržení předepsaných dávek v cílovém objemu na 2 úrovních.
• U nádorů anu lze při aplikaci protonového záření využít výhodu zlepšené konformity i výhodu nízké integrální dávky mimo ozařovaný objem. Biologie nádorů anu nevyžaduje uplatnění výhody eskalace dávek.  Technika ozařování SIB do určité míry využívá výhodu alterované frakcionace.
• Pokud je zásadní problém radioterapie ca anu významná toxicita při vysokém kurativním potenciálu a dlouhodobém přežívání nemocných, je protonová radioterapie se všemi svými výhodami ideální řešení.

PTCOG 63

Klinická data získaná MUDr. Pavlem Vítkem, Ph.D., MBA na našem pracovišti potvrzují, že protonová radioterapie skutečně naplňuje svůj potenciál v léčbě karcinomu anu. Retrospektivní analýza 62 pacientů léčených technikou PBS IMPT, prezentovaná na mezinárodní konferenci PTCOG 63 a oceněná jako Best Clinics Poster Award, prokázala vynikající klinické výsledky: kompletní regrese nádoru byla dosažena u 93,5 % pacientů, tříleté celkové přežití činilo 88,4 %, přežití bez relapsu 83,1 % a přežití bez kolostomie 93,9 %. Významně nižší byla i míra závažné toxicity – ať už šlo o akutní kožní reakce, gastrointestinální komplikace nebo hematologické nežádoucí účinky, včetně výskytu závažné lymfopenie. Pozdní komplikace (proktitida, perianální stenózy, funkční poruchy) byly vzácné a zpravidla reverzibilní. Tato data potvrzují nejen vysokou účinnost, ale i šetrnost protonové léčby v tomto indikacím náročném nádoru. Protonová radioterapie tak představuje nejen technologický pokrok, ale také klinicky validní a mezinárodně uznávanou alternativu k fotonové léčbě, zejména u pacientů, u nichž je potřeba minimalizovat nežádoucí účinky bez kompromisů v efektivitě.