PTC CLINIC
Informace pro odborníky

Karcinom anu – léčebná strategie

Konkomitantní chemoradioterapie je standardní modalita léčby karcinomu anu. Onemocnění má vysokou kurabilitu, díky kombinaci rozsáhlého ozařovaného objemu, konkomitantní chemoterapie a celkové dávky záření. Riziko časných i pozdních nežádoucích účinků je ale vysoké.  U více než třetiny nemocných se vyvíjí akutní toxicita 3. nebo 4. stupně.

V současné době jsou nemocní s karcinomem anu léčeni technikou IMRT. Nevýhodou této techniky nadále zůstává vysoké zatížení kůže a podkoží, močového měchýře, rektosigmoidea a kliček tenkého střeva. Další nevýhodou je vysoká integrální dávka záření aplikovaná při použití této techniky. Důsledkem je vysoká míra akutní toxicity léčby, zejména akutní kožní reakce, akutní gastrointestinální a genitourinární toxicita, vlivem konkomitantní chemoterapie i toxicita hematologická. Pozdní nežádoucí efekty souvisí převážně s fibrotizací perianální oblasti, třísla a dalších přilehlých tkání. Spočívá v dysfunkci dna pánevního a svěračů, vaginálních stenózách, deformaci a dysfunkci zevních genitálií a obstrukci v tříselné oblasti.

Indikace protonové radioterapie dle protokolů PTC jsou:

• Invazivní spinocelulární ca anu,
• Invazivní spinocelulární ca anu po excizní biopsii (neradikálním výkonu).

Použití protonové terapie v léčbě nádorů anu

Léčba nádorů anu se v protonových centrech ve světě postupně zavádí. Důvodem je možnost redukovat integrální dávku v celé pánevní oblasti, tzn. zatížení kůže, podkoží, močového měchýře, genitálií, rektosigmatu a tenkého střeva zářením. Dozimetrické studie byly publikovány. Možnost redukce toxicity je významná a to zvláště v konstelaci kdy toxicita je dlouhodobý limitující problém a kdy vývoj technik fotonové radioterapie IMRT přinesl ve srovnání s předchozími technikami 3 DCRT jen malý posun a v některých případech dokonce i zvýšení integrálních dávek.

Taktika léčby zářením: 

U nádorů anu ozařujeme 2 objemy technikou SIB (simultánního integrovaného boostu) na 2 dávkových úrovních:

• Objem elektivně ozařovaných spádových lymfatik skupin: Perirektální, presakrální, zevní, vnitřní a společné ilické, inguinální.  Tento objem spádových lymfatik vytváří rozsáhlou konkavitu centrální pánve.
• Objem primárního nádoru s lemem a objem makroskopicky patrného postižení lymfatických lymfatických uzlin s lemem.

Nároky na dávkové rozložení u dané techniky a geometrická konstelace lze ideálně řešit při dozimetrii protonového záření. Umožňuje se významná redukce dávek na kritické pánevní struktury. Jedná se zejména o redukci dávek na:

• Močový měchýř
• Tenké střevo
• Kůži a podkoží
• Vaginu
• Bulbus penis
• Kostní dřeň pánve

Obrázek č. 1: Příklad ozařovacího plánu a dávkové distribuce v pánvi při protonovém a fotonovém ozařování.  Je zřejmé, že na zdravou tkáň je při protonové radioterapii aplikována významně nižší nebo nulová dávka. 

Tabulka č. 1  Specifikace dávek na jednotlivé struktury/orgány

Protonová radioterapie jednoznačně dosahuje u požadovaných dávek a ozařovaných objemů signifikantní výhodu na průměrných orgánových dávkách a v dávkách na určené kvantily podle požadovaných dose constraintů. Orgánové dávky lze snižovat na méně než polovinu. (Dávková maxima v orgánech jsou daná obvyklým zahrnutím části orgánu od ozařovaného objemu, což je v případě střeva jev kompenzovaný jeho proměnnou polohou). Dozimetrické výsledky, výhody

Klinická manifestace výhod protonové terapie

U nemocných léčených v PTC Praha pozorujeme následující výhody ve srovnání s vlastními zkušenostmi u fotonového ozařování:

• Protonová radioterapie probíhá ambulantně.
• Je možné aplikovat standardní konkomitantní chemoterapii CDDP+FU v ambulantním režimu.
• Hematologická toxicita byla ojedinělá, zřejmě daná geneticky založenou intolerancí 5-FU.
• Rozsah slizničních a kožních reakcí je menší, ostře ohraničený.
• Není třeba opiátové analgézie.
• Akutní nežádoucí efekty jsou plně reverzibilní.
• Typické chronické nežádoucí efekty se zatím nerozvinuly.
• Podle očekávání zatím byla vždy dosažena kompletní regrese.

Výhody protonové radioterapie proti konvenční fotonové

• Při srovnání konvenční a protonové RT je jasný profit ve snížení zátěže zdravých tkání a dodržení předepsaných dávek v cílovém objemu na 2 úrovních.
• U nádorů anu lze při aplikaci protonového záření využít výhodu zlepšené konformity i výhodu nízké integrální dávky mimo ozařovaný objem. Biologie nádorů anu nevyžaduje uplatnění výhody eskalace dávek.  Technika ozařování SIB do určité míry využívá výhodu alterované frakcionace.
• Pokud je zásadní problém radioterapie ca anu významná toxicita při vysokém kurativním potenciálu a dlouhodobém přežívání nemocných, je protonová radioterapie se všemi svými výhodami ideální řešení.